Attachment – 2 HSE Questionnaire
HSE 问卷
Name of company公司: ____ _____
Telephone No.电话号码: ___________
Facsimile No.传真号码: _______
Company Address公司地址: _____
Company Director公司执行董事: __ __
Company HSE Representative公司HSE代表: ______W_____
__
Telephone No.电话号码: ______
Facsimile No.传真号码: _____________________
Questionnaire Issue Date问卷发出时间: ________
Questionnaire Due Date问卷反馈截止时间: ____________
Content
内容 Requirement
要求 Answer反馈 Score
应得分 Actual Score
实得分
Health 1. Does your company provide Medical Assurance to employees?
贵公司提供给员工医疗保险吗？ Yes (Provide Copy)
是的（提供拷贝） Yes 10-6
Partly(Provide Copy)
部分（提供拷贝） 5-1
No没有 0
2. Does your company provide personnel protective equipment?
贵公司提供给员工个人保护用品？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly(Describe details)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
3. Does your company have an emergency response plan?
贵公司有应急响应计划吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly(Describe details)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
4. Does your company provide trainings, including occupational disease, hazards materials and etc.?
贵公司有提供包括职业病、危险材料等的培训给员工吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly(Describe details)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
5. Does your company provide medical facilities on site?
贵公司在现场提供医疗设施吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） yes 10-6
Partly(Describe details)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
6. Is your company certified for OHSMS?
贵公司有认证职业健康安全管理体系吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） yes 10-6
Partly(Describe details)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
7. Can your company provide hazardous identification and evaluation?
贵公司能提供危害辨识和评估吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly(Describe details)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
8. Can your company provide audit reports for occupational health according to national laws and codes?
贵公司能依据国家法规提供职业健康审核报告吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly(Describe details)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
9. Can your company provide a manual of Occupational Health in work site?
贵公司提供职业健康手册给作业现场吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） yes 10-6
Partly(Describe details)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
10. Does your company have First Aid Measures?
贵公司有急救方案吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly(Describe details)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
Content
内容 Requirement
要求 Answer反馈 Score
应得分 Actual Score
实得分
Safety 1. Does your company have any safety accident? How is the treatment?(Caused by Construction or Traffic)
贵公司曾发生安全事故吗？治疗结果怎么样？（是由施工还是交通造成的？） No 没有 No 10-6
Major accident重伤 5-1
Fatal死亡 0
2.Is there a Safety Adviser / Safety Officer in your company?
贵公司有安全顾问/安全员吗？ Yes(Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Part-time兼职 5-1
No没有 0
3. Does your company have safety procedures on site?
贵公司作业现场有安全程序吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
4. Does your company have a system of Risk Assessment?
贵公司有风险评估体系吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
5. Does your company have a system or measures in hazards control?
贵公司有危害控制体系或方案吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
6. Does your company have record of periodic safety audit?
贵公司有定期安全审核记录吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
7. Does your company have safety training for employees?
贵公司提供安全培训给员工吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
8. Does your company have on-site safety management and supervision procedures?
贵公司有现场安全管理和监督程序吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
9. Does your company have the OHSMS?
贵公司有职业健康安全管理体系吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
10. Does your company have a manual of safety work?
贵公司有安全作业手册吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
11. Can your company provide audit reports for safety according to national law and codes?
贵公司能提供依据国家法规要求的安全审核报告吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
12. Can your company provide a safety emergency response plan?
贵公司能提供安全应急响应计划吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
13. Can your company provide something about safety identification and assessment?
贵公司能提供一些相关的安全辩识和评估吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
Content内容 Requirement要求 Answer反馈 Score
应得分 Actual Score
实得分
Environment 1. Does your company have procedures in waste water and oil treatment?
贵公司有废水和废油处理程序吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
2. Does your company use recyclable material, or use un-recyclable material minimally?
贵公司使用可回收材料或最低限度的使用不可回收材料吗？
Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
3. Does your company have certification in environment protection?
贵公司有与环境保护相关证明吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
4. Does your company have a detailed objective in environment protection?
贵公司有详细的环境保护目标吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
5. Does your company have procedures in environmental impact control?
贵公司有环境影响控制程序吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
6. Can your company provide audit reports on environment protection according to national law and code?
贵公司能提供国家法规要求的环境保护审核报告吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
7. Can your company provide a plan for environment protection management?
贵公司能提供环境保护计划吗？ Yes (Describe details)
是的（描述细节） Yes 10-6
Partly (Describe in detail)
部分（描述细节） 5-1
No没有 0
6. Evaluation Summary总体评价:
Evaluation Result评价结果:
Qualified合格: _______________☒; Not Qualified不合格: _____________☒
Prepared by编制人: ________________ Date日期: _________ _____
Reviewed by审核人: _______ ______ Date日期: ________________
